فرم عضویت در مؤسسه
:نام و نام خانوادگی
:تلفن
:ایمیل
:آدرس
:شغل
:آدرس محل کار

.خواهشمند است مشخص فرماييد در چه زمينه اي مايل به همياري و كمك به اين موسسه هستيد
:خدمات فرهنگی و هنری
غیره
تبلیغات
اجرای موسیقی
آموزش نقاشی

:خدمات درمانی
غیره
روان درمانی
پیراپزشکی
پزشکی

:کمک های نقدی
سالانه هر سه ماه ماهانه :پرداخت مبلغ

توضيح: خواهشمند است درصورت امكان ، ضمن پرداخت به نماينده موسسه رسيد دريافت و در صورت واريز به حساب موسسه ( 22222 بانك رفاه كارگران شعبة دانشگاه علوم پزشكي اهواز ) كپي فيش پرداختي را به صندوق پستي شمارة 794/61645 اهواز ارسال فرماييد.ء


:کمک های غیر نقدی و سایر خدمات

 

.توجه: کلیه اطلاعات شما در این فرم فقط به ایمیل مسئول قسمت ارسال می گردد و از لحاظ امنیتی مطمئن است